病历分析高血压思考试题——医师实践技能考试第一站
1. 高血压病的定义和分类标准是什么？
美国1997年召开第6届心脏血管国际联合委员会会议，提出的高血压治疗准则及控制高血压的标准。会议将高血压的第3、4级合并为1级，高血压共浓缩为3级；分别是：第1级（舒张压90 mmHg、收缩压140 mmHg以上）、第2级（舒张压100 mmHg、收缩压160 mmHg以上）、第3级（舒张压110 mmHg、收缩压180 mmHg以上）。
新的高血压治疗准则认为，包括对那些已合并有糖尿病、心脏疾病的高血压患者，心须给予更积极的治疗，将血压控制在收缩压130 mmHg及舒张压85 mmHg以下，并非过去认为的，只须控制在收缩压140 mmHg、舒张压90 mmHg即可。
至于对那些因高血压造成肾功能损伤的病人，若其蛋白尿在300 mmHg到1000 mmHg毫克时，也须控制在130 mmHg和85 mmHg以下。若是蛋白尿已达1000 mmHg毫克以上者，就须更积极地把血压控制在收缩压120 mmHg、舒张压75 mmHg以下。
此外，过去医学界认为高血压的诊断须以舒张压为主，也就是俗称的"低的血压"，因此，过去人们都认为，不管收缩压多少，只要舒张压不高过90 mmHg就不算高血压。在这次会议上委员会则修正了这种说法，主张收缩压和舒张压同等重要。委员会认为，两种血压太高，都会形成全身的并发症，包括心脏病、中风、残疾等，因此两种血压同等重要，只要收缩压和舒张压其中一项超出标准，就算是高血压了。
另有一点不可不注意的是，一些血压稍微偏高者，虽然血压处于舒张压85 mmHg到90 mmHg、收缩压130 mmHg至190 mmHg，但中风机率却比一般人为高，这群危险族群若有过心脏血管疾病或曾经中风，就必须接受药物治疗。
血压分类 收缩压 舒张压
理想血压 < 120mmHg 及 < 80mmHg
正常血压 < 130mmHg 及 < 85mmHg
正常偏高型血压 130 - 139mmHg 或 85 - 89mmHg
高血压
第一期140 - 159mmHg 或90 -99mmHg
第二期160 - 179mmHg 或100 - 109mmHg
第三期 >= 180mmHg 或>= 110mmHg
2. 高血压病的鉴别诊断有哪些？
高血压的签别诊断主要是原发性同继发性的签别，实际上就是继发性高血压的诊断。
主要有以下几种疾病1肾实质性疾病 常见的是急慢性肾炎。急性肾炎多见于青少年。有发热、血尿。2肾动脉狭窄。3 嗜铬细胞瘤 4原发性醛固酮增多症5皮质醇增多症 6妊娠高血压 7主动脉缩窄 具体特点略
3. 试述高血压急症的临床表现。
高血压的急症表现
（一）恶性高血压 约3％一4％的中度、重度高血压患者可发展为恶性高血压，恶性高血压的临床征象，主要为血压明显升高。舒张压＞16.9kPa（130mmHg），眼底出血渗出和乳头水肿（Ⅳ级）；肾功能不全，可有心、脑功能障碍。如不给予及时治疗，预后不佳，可死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭。如有上述表现，但眼底无乳头水肿（Ⅲ级）时，则称为急进型高血压。
（二）高血压危象 是指高血压患者在短期内，血压明显升高，并出现头痛、烦躁、心悸、多汗、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊等征象。高血压危象发生的机制是交感神经活性亢进和循环儿茶酚胺过多。收缩压可高达33.8kPa（260mmHg），舒张压15.6kPa（120mmHg）以上。
（三）高血压脑病 是指在血压突然或短期内明显升高的同时，出现中枢神经功能障碍征象。临床征象有严重头痛、呕吐和神志改变。较轻者仅有烦躁、意识模糊，严重者可发生抽搐、癫痫样发作、昏迷。
4. 老年高血压的临床特征是什么？
老年人高血压 ： 随年龄增长，高血压患病率逐渐增加。60岁以上老年人中40％一45％有高血压，其中一半是纯收缩期高血压（即收缩压＞21.3kPa（160mmHg），舒张压＜12.6kPa（95mmHg）。流行病学观察提示收缩压升高是心血管病致死的重要危险因素之一。 老年人高血压在临床表现方面有下述特征：①血压波动较大。主要因为压力感受器调节血压的敏感性减退。这种血压较大幅度的波动常影响对患者血压总体水平和治疗效果的估价。②容易有体位性低血压，尤其在降压治疗过程中，这也与压力感受器的敏感性有关。⑧容易发生心力衰竭；由于以收缩压增高为主，故可加重左心室后负荷和心脏作功，心肌肥厚以及心脏收缩与舒张功能受损比较明显，故易诱发心力衰竭。
5. 高血压病的治疗原则和目的是什么？
原发性高血压治疗的目的：①降低血压，使血压下降到或接近正常范围；②防止或减少心脑血管并发症所致的病死率和病残率。
治疗原则为：一般需长期甚至终身治疗，故需取得病人的充分理解和配合，并根据具体情况使用有效而不引起明显副作用、不影响生活质量的降压药。同时，注意纠正心血管病危险因素。
6. 举例说出目前常用降压药物有哪些？
1） 利尿剂：这类药物有双氢克尿噻，速尿等。
2）β阻滞剂：常用的是具有心脏选择性的β1阻滞剂阿替洛尔和美托洛尔。降压作用可能通过抑制中枢与周围的肾素-血管紧张家系统以及血液动力学自动调节机制。降压作用较强，血压控制平稳，长效。适用于各种不同严重程度的高血压，尤其对心率增快或合并心绞痛的患者较适宜。不良反应主要有心动过缓、四肢冷等。
3）α阻滞剂：常用的有哌唑嗪和特拉唑嗪，具有选择性阻滞突触后α1受体，扩张周围阻力血管和容量血管，降低心脏前、后负荷。作用较弱，常与其它降压药合并使用。适用于轻、中型高血压。对血脂代谢与糖代谢有益。不良反应主要是首次服药后的体位性低血压。
4）转换酶抑制剂：这类药物包括巯基类的卡托普利，羧基类依那普利、贝那普利、培跺普利、西拉普利、赖诺普利等，磷化氢酸类福辛普利。降压作用主要通过抑制周围和组织中的血管紧张素转换酶活性，使AT H与醛固酮分泌减少，缓激肽与前列环素增多；同时抑制血管平滑肌细胞肥厚与增殖。降压作用温和、持久，对代谢无副作用，具有靶器官保护效应，可以逆转左心室肥厚，改善大动脉顺应性，改善胰岛素抵抗，减少尿蛋白排出。适用于已有靶器官受损或并发症的高血压。不良反应主要是持续性干咳、血管性水肿。妊娠者禁用。
5）钙拮抗剂：这类药物包括维拉帕米、地尔硫草和二氢吡啶类的硝苯地平、尼群地平、阿莫地平、拉西地平等。降压作用主要通过扩张周围阻力血管，二氢毗暖类对血管平滑肌有较强选择性。此类降压药作用较强，适用于各种类型高血压，尤其对中、重型和老年人高血压。维拉帕米与地尔硫草主要用于合并冠心病心绞痛患者。不良反应主要有面部潮红、头痛、心悸、踝部水肿等。各种控释、缓释的长效制剂可使上述不良反应明显减轻。